各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、直属各单位：

　　为进一步完善职工基本医疗保险制度，不断提高医疗保障水平，根据《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法的通知》（嘉政发〔2014〕87号）、《海宁市人民政府办公室关于印发海宁市分级诊疗试点工作实施方案（试行）的通知》（海政办发〔2015〕36号）等文件精神，结合我市实际，报经市政府研究同意，现就调整职工基本医疗保险有关政策通知如下：

　　一、调整职工基本医疗保险住院起付标准

　　参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构800元。

　　住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院标准计算。

　　二、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金支付比例

　　参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%;二级（县级）医疗机构为85%；三级（市级）医疗机构为80%。退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

　　首次参保人员参保缴费不满1年的，在上述支付比例的基础上降低10个百分点；参保缴费满1年不满2年的，在上述支付比例的基础上降低5个百分点。

　　三、调整职工基本医疗保险门诊补助办法

　　（一）参保人员在我市实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站），发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，纳入门诊统筹（补助）段的，门诊统筹（补助）报销比例调整为80%；在其他定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，纳入门诊统筹（补助）段的，由统筹基金按50%比例支付；在定点零售药店发生的，符合基本医疗保险规定支付范围的购药费用，纳入门诊统筹（补助）段的，由统筹基金按30%比例支付。

　　（二）一个结算年度内，职工基本医疗保险门诊补助最高支付限额调整为6000元。

　　（三）探索建立职工基本医疗保险门诊慢性病补助制度。

　　对参加职工基本医疗保险的门诊慢性病患者，在定点医疗机构发生的超出门诊补助最高支付限额的门诊慢性病针对性治疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金给予50%的门诊慢性病补助。一个结算年度内门诊慢性病补助最高支付限额为5000元。门诊慢性病病种确定及管理办法由市人力社保局会同市卫生局另行制定，实施时间另行公布。

　　四、调整职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额

　　职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上按上上年度我市全社会在岗职工平均工资的6倍左右确定。2015年度起统筹基金最高支付限额调整为20万元。

　　五、建立职工医保大病保险制度

　　职工医保大病保险资金按职工基本医疗保险个人缴费基数的0.2%筹集，其中统筹基金承担0.15%，财政承担0.05%。职工大病保险可由医保经办机构委托商业保险机构承办。

　　参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，超过住院最高支付限额以上部分，由职工大病保险补助85%，上不封顶。

　　参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按以下比例进行补助：1.5万元（不含）至5万元部分按55%比例补助，5万元（不含）以上部分按70%比例补助。

　　六、明确职工基本医疗保险规定病种范围及报销标准

　　职工基本医疗保险规定病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种病种。规定病种参保人员在选定医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的按实结算。

　　七、建立灵活的基本医疗保险参保机制

　　以灵活就业人员身份参保的人员，在参加基本养老保险的基础上，可选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

　　八、调整职工基本医疗保险基金支付范围

　　下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）故意犯罪造成自身伤害发生的；

　　（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的；

　　（七）非基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）发生的;

　　（八）其他法律、法规规定不予支付的。

　　本通知自2015年7月1日起实施，我市原职工基本医疗保险相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　　　　　　　　　　　　　　　海宁市人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年7月1日